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Fragebogen
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1. Meine Zähne sind mir peinlich.
Ja
Nein
2. Ich spreche mit niemanden über meine Zähne.
Ja
Nein
3. Ich habe Angst, dass ich wegen meiner Zähne gedemütigt werde.
Ja
Nein
4. Ich fühle mich hilflos mit dem Zustand meiner Zähne
Ja
Nein
5. Ich habe das Gefühl, dass mein Biss nicht stimmt.
Ja
Nein
Vermutliche Ursache meiner Zahnarztangst:
6. Schlechte Erlebnisse beim Zahnarzt
Ja
Nein
7. Extremer Brechreiz oder Würgereiz
Ja
Nein
In welchen Aussagen finden Sie sich wieder?
8. In meinem Kopf dreht sich ständig alles um meine Zähne.
Ja
Nein
9. Mein beruflicher Erfolg wird durch meine Zahnarztangst behindert.
Ja
Nein
10. Meine Zahnprobleme rauben mir den Schlaf.
Ja
Nein
11. Mein Sexualleben wird durch meine Zahnarztangst negativ beeinflusst.
Ja
Nein
12. Die Zahnarztangst mindert mein Selbstwertgefühl.
Ja
Nein
13. Meine Zahnarztangst führt mich in eine gewisse soziale Isolation und zum Verlust meines gesellschaftlichen Ansehens.
Ja
Nein